希瑪林順潮眼科中心的部落格

　　黃斑部是位於視網膜中心的一個區域，是視覺最敏銳的部位。一旦有病變或損傷，視力會急速減退，眼睛看到的影像的中心會變暗或扭曲，給日常生活帶來極大困擾，嚴重時甚至失明。

　　在已發展國家和香港，老年黃斑退化（Age-related Macular Degeneration，AMD）已經取代白內障和青光眼，成為老年人頭號的致盲原因。老年黃斑退化通常破壞中央視力，早期病人癥狀多數不明顯，而到晚期中央視力被破壞，就可能出現中央視力明顯下降。有兩種不同類型的AMD：乾性/非出血性老年黃斑退化：有小型黃色沈積物，被稱為玻璃體疣（drusen），會在黃斑區的視網膜色素層下積聚起來。表現為較輕的視力破壞及較好的預後，有90%的AMD病人患有幹性黃斑退化；濕性老年黃斑退化：新的血管在黃斑部內的區域開始增長，由於多數合併黃斑區域的出血、滲出，可導致中央視力在很短的時間內受到損害。雖然這種類型的AMD只會影響大約10％的患者，但有90％會造成與AMD有關的嚴重視力喪失。
　　根據最新的研究顯示，在50歲及以上的中國人群中，早期老年黃斑退化的患病率與白種人相若；但是，中國人中的濕性老年黃斑退化居然比明顯比西方人更多。另外有一種息肉狀脈絡膜血管病變（Polypoidal Choroidal Vasculopathy， PCV），是一種好發在黑人及亞洲人的特殊形態的濕性老年黃斑退化，經常造成反復性的視網膜下出血甚至玻璃體出血，對視力的損傷更為嚴重。
　　老年黃斑退化的治療
　　乾性老年黃斑退化目前並無較積極的治療方式。主要以生活型態的改變及飲食的補充為主。戒煙（包括避開二手煙）是最重要的預防工作。其他如血壓、血糖，血脂皆要控制良好。在強光下應戴太陽眼鏡以避免紫外線對眼睛的損傷。另外，有研究表明，如一隻眼患有嚴重的黃斑退化，口服一些營養補充劑，包括多種微量元素及維他命類等，可延緩另一隻眼患上黃斑退化的風險。
　　濕性老年黃斑退化治療挑戰很大。研究顯示應用光動力治療可有效阻止嚴重的視力喪失，然而長期治療效果欠理想。相對地，玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因數（Ranibizumab或Lucentis 樂明睛和Bevacizumab或Avastin 癌思停）藥物則可以有效穩定病情，甚或提升視力。兩項國際大型研究（MARINA 和ANCHOR研究）顯示，超過90%的接受玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因數（anti-VEGF）藥物治療的患者視力趨於穩定。
　　但是，眼內注射anti-VEGF藥物依然存在一定的風險。其一，需要反復每月注射以便維持療效，這將導致較高的治療費用，並增加了病人的心理負擔；其二，注射屬於入侵性治療，極少數病人會出現嚴重眼內併發症如眼內炎和視網膜脫落等的風險，而如果注射次數增多則出現併發症的風險也相應提高。

　　治療新藥面世可能帶來新的選擇
　　針對老年黃斑退化的新藥研發一直是國際眼科的尖新領域，目的是研發療效更好，維持治療效果更長，風險更低的新藥。2011年，美國食品藥品監督管理局批準了一種新的anti-VEGF藥物（EYLEA ，aflibercept），用於治療濕性老年黃斑退化。
　　Eylea又叫做VEGF Trap-Eye，是一種新型玻璃體內注射用VEGF抑制劑，是一種重組融合蛋白，由人血管內皮細胞生長因數（VEGF）受體1和2的胞外區與人免疫球蛋白G1的可結晶片段融合而成。Eylea作為VEGF家族各成員（包括VEGF-A）及胎盤生長因數（PIGF）的一種可溶性誘餌受體發揮作用，與這些因數具有極高的親和力，從而抑制這些因數與同源VEGF受體的結合，因此Eylea可抑制異常的血管生成及滲漏。
　　玻璃體腔注射Eylea的安全性和療效已在2項針對濕性AMD患者的隨機、多中心、雙盲、陽性對照研究中得到了評估。其結果表明，與治療濕性黃斑退化的常用方法相比，即每個月注射anti-VEGF藥物，玻璃體注射Eylea，前三個月採用每月注射，之後可相隔8個星期注射，在維持或改善視力方面與常用的anti-VEGF藥物療效相若。亦有個別的臨床病例研究報告顯示，使用Eylea，可治癒已經對Lucentis （樂明睛）或Avastin （癌思停）治療效果不佳的病例（圖2）。Eylea比其他anti-VEGF藥物，減少玻璃體內注射次數，降低因注射而帶來的併發症的風險；減少病人的就診次數以及其經濟負擔，但其長期治療效果及副作用則需要更多的臨床數據。
　　結語：
　　濕性黃斑退化的治療至今在眼科領域仍是一大難題。玻璃體腔內注射anti-VEGF藥物（Lucentis樂明睛或Avastin癌思停）可以使得濕性黃斑退化趨於穩定甚或改善。最新的anti-VEGF藥物（Eylea）應用於臨床，為老年黃斑退化的治療帶來一個新的選擇，但其是否亦能夠產生更佳的治療效果，則有待進一步的研究來驗證。
　　何時應該檢查？
　　服用藥物超過一定時間（一般氯奎寧超過一年，羥氯奎寧超過五年），就應該考慮進行全面的眼科以確定是否發生眼睛組織的毒性損害。即使第一次全面檢查正常，亦應該每年進行一次常規眼科檢查，與開始時的基線（Baseline）情況對比，以期盡可能早地發現毒性改變。不過，若屬於高危人群，包括：肝、腎功能差、服用高劑量藥物或者毒性相對較高的氯奎寧、則應該適當提早接受檢查的時間或者縮短複查的間隔時間。亦有研究指出，如果服用此類藥物的老年病人同時患有黃斑或視網膜退化疾病，亦屬於高危人群。

　　應如何檢查？
　　不少研究指出，在羥氯奎寧／氯奎寧對眼睛產生毒性反應時，功能性的損傷多早在眼底檢查發現色素層異常之前就已經出現。而若能儘早發現視網膜毒性病變，及時停止服用藥物就有可能避免視力受損。因此眼科檢查應更多著眼於防患於未然，盡可能爭取在造成視力損害之前發現問題。進行篩查所應做的檢查包括：裂隙燈下的眼睛組織檢查、視野檢查、 色覺檢查、放大瞳孔後的眼底檢查、以及必要時可能進行眼睛電生理檢查（Electrophysiologic Tests）等。 視野檢查幫助檢查視網膜的功能性損傷，有利於早期發現病變。其中使用Amsler 格子量表測試（Amsler Grid Test）（圖2）便屬於視野檢查的一種，平時多用於檢測黃斑問題，操作簡單方便，測試時病人遮蓋一眼，另一眼注視表的中心點，病人通過觀察是否在視野中存在線條變形、是否有某些格子看不到等來自我測試是否存在問題，亦可以對出現問題的位置有一個初步的估計。病人可以在家中每日檢查，若恰當使用，將可能有助於及早發現毒性反應的存在。若病人自覺有視力異常症狀或者Amsler格子量表測試出現，病人應該儘快安排眼科檢查，即使檢查未發現異常，亦建議在較短時間內（例如三個月）進行再次檢查以確定。 另外，由於藥物可能在角膜處產生沉積，因此，在裂隙燈檢查時如果見到角膜病變，即使病人沒有自覺症狀，視網膜受影響的可能性亦大，應儘快徹查。
　　毒性反應的處理
　　現時並沒有藥物可以有效治療羥氯奎寧／氯奎寧引起的毒性反應，即使發現毒性反應之後立即停藥，并與內科醫生商量轉用其他藥物，不過色素層內所累積的藥物也會持續作用一段時間，而使視力損害持續。因此，要盡量減低藥物對視力的影響，就要防患於未然。在允許的情況下盡可能不用此類藥物，若需要使用亦盡量使用低劑量和毒性較低的藥物。在眼科方面，病人（尤其是高危病人）應接受定期的檢查，平日在家中可以使用Amsler格子量表作自我檢測，希望可以儘早發現， 理論上來說，如能在早期功能出現少許異常便發現，尚有可能恢復部份視力，減少視力的損傷。而如果出現可疑症狀，應儘快求診，或縮短複診時間，並與內科醫生商量如何改變藥物使用方案。
　　結語
　　病向淺中醫，對於羥氯奎寧／氯奎寧引起的黃斑病變，處理的重點應該是預防。病人可在家中進行自我檢查，以及早發現黃斑病變等嚴重的併發症，減少視力損害。正在使用此類藥物病人應該瞭解一些這一併發症相關的資訊，與內科醫生和眼科醫生共同協商治療和檢查，希望在獲得治療效果時，盡量減少眼損傷睛的可能。 

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