希瑪林順潮眼科中心的部落格

飛蚊症的治療
　　通常飛蚊症經過詳細檢查眼底排除病變后，不需要特殊治療。但對于有些患者，飛蚊症這種視覺體驗會讓他們感到不適，并對治療提出要求。對于這部分患者，我們應當如何處置？《國際眼科時訊》在亞太眼科學會大會（APAO2017）上專訪主席Lam教授，與此同時香港希瑪林順潮眼科中心林順潮教授也對難治性黃斑裂孔和如何提高論文寫作發表了自己的看法，內容摘要如下。
　　飛蚊症的常規治療
　　轉診到玻璃體視網膜外科醫生的患者中飛蚊症幾乎占到7%。林教授非常認可對于"有些患者"飛蚊症會讓他們感到很困擾。然而有趣的是，患者的需求會隨著時間的變化而變化。近幾年甚至時至今日，大多數眼科中心對于處理飛蚊症的方法僅僅是安撫患者，告訴他們忽視眼前出現的這些東西以及轉移注意目標，如果飛蚊變多再來檢查評估。YAG激光已被嘗試用于治療對飛蚊症感到極度困擾的患者。但是從嚴格意義上來講，這種治療并非將漂浮物從眼內移除，僅僅是將它們挪開或是將它們弄碎遠離視軸。對于這種治療方法，不同的研究其結論從完全無效到100%有效變化不等；同時其損害視力的并發症比如黃斑損傷、視網膜脫離和白內障等也已經有報道；因此YAG激光治療并沒有普及。標準3通道經睫狀體平坦部玻璃體切割術也有被使用，這種方法患者有很高的滿意度；但玻璃體切割術帶來的并發症比如視網膜脫離、視網膜撕裂、眼內炎以及出血等也有報道，這也阻止了將其作為標準運用。

　　飛蚊症的治療現狀
　　隨著微創手術儀器的出現，目前微創和免縫合的玻璃體切割術越來越普及。對于治療飛蚊症，現在一個新的趨勢是進行局部的玻璃體切除而且術中不誘導玻璃體后脫離，但病例也必須經過嚴格的篩選而且患者的症狀要較嚴重才行。15年前，就有報道稱在進行超聲乳化的時候行深前段玻璃體切割術來治療飛蚊症；玻切頭從透明角膜切口處進入玻璃體內進行切割。采用這種方法不單會可能發生一些玻切術的并發症，而且手術過程難度高和具挑戰性，需要撕開后囊膜并且幾乎是垂直操作；因此這就限制了更好地清除漂浮物。現在免縫合的23G、25G以及27G玻切設備都是微創的，并且由于減少了灌注口的動力占空比使得手術更加安全。總而言之，我們現在還沒有一個成本效益高而安全有效的國際標準來手術治療中、重度飛蚊症。
　　采用超乳前段玻切機來治療飛蚊症可能是未來研究的熱點
　　采用具備前段玻切組件的超乳機器，在表面麻醉下行2通道漂浮物切除術。這種經睫狀體平坦部2通道前段玻切術（2 port PPAV）包括徹底的前段玻切和中心部分玻璃體切除，而不誘導玻璃體后脫離，整個手術過程不超過10分鐘。從2014年起到現在，采用這種手術方式林教授已經做了約200例病例。首100例的六個月追蹤結果非常好，95%的患者有很高的滿意度；并且迄今為止，尚未遇見威脅視力的并發症如視網膜撕裂或脫離。此手術詳情可參考林教授在亞太眼科雜志所發表的有關文章（Asia Pac J Ophthalmol （Phila）。 2017;6:33-36. http://apjo.org/apjo/detail/id/473.html）。
　　因此，林教授希望將其經驗推廣使更多患者受益，為了使多些玻璃體視網膜外科專家嘗試和開展并印證這項新技術，需要一個多國家、多中心的研究要來證實：是否這項新的的微創表麻手術，不用借助于昂貴的玻璃體視網膜手術設備，會成為真正的發展方向。而這些玻璃體視網膜專家更可在進行其他較少的眼科單位做這個手術，因為此手術并不需要全玻璃體視網膜手術儀器，有簡單的超乳前玻切儀器便可。如今，越來越多的高度近視眼伴有飛蚊症困擾的患者會去尋求治療，來滿足感觀上的需求。白內障曾一度只有在其成熟后才被治療，而超乳的出現為我們目前治療白內障帶來了革命性變化，有一種所謂加州白內障，有些患者有20/20的中心視力，但為了改善視覺質量而做手術。同樣的，中、重度飛蚊症也許會經歷從觀察到治療的過程，這取決于患者的需求，但前題是手術要安全有效。這確實是林教授未來研究的其中一個熱點和方向。
　　難治性黃斑裂孔的治療
　　難治性黃斑裂孔對于所有視網膜外科醫生來說都是一項挑戰，直到幾年前治療的選擇也都很有限。早在2002年林教授的研究小組發表了一篇論文，通過對黃斑裂孔的底部中央位置（不是裂孔的診治）施加低強度的激光誘導輕度炎症，從而促進黃斑裂孔閉合。結果令人鼓舞，但黃斑裂孔大于800微米時，這種方法就可能不起效了。直到2010年Michalewska醫師引入了一個具有里程碑意義的概念--采用內界膜來修復難治性黃斑裂孔。此后在此基礎上對其又進行了一些改良，比如采用帶蒂的內界膜瓣，自體移植，以及最近使用的采用略大于裂孔直徑的自體移植填塞法。如果沒有內界膜可取，甚至晶狀體前、后囊膜也可以使用。采用內界膜瓣填塞的方法，對于治療難治性黃斑裂孔可能很有前途。到目前為止，林教授和他的團隊通過這種方法成功地治療了不少難治性黃斑裂孔患者。