角膜移植手術是首個成功的器官移植手術，也是全世界最常見的組織移植之一。角膜內皮細胞移植術是針對因為角膜內皮細胞層功能失常所引起的角膜病變的治療，通過施行局部的內皮細胞層移植來達到治療目的。但在以往，因為技術要求高，亦缺乏合適的手術設備，很多內皮病變的病人只能選擇全層角膜移植，根據研究顯示，在接受全層角膜移植的病人中，大約有三至四成病人屬於內皮病變。至上世紀末，眼科新設備和手術技術快速發展，內皮細胞移植手術亦隨之開始得到發展，現今的內皮細胞移植手術已經發展成為只需局部麻醉就能進行的無縫線移植手術。
角膜內皮移植的適應徵
角膜是位於眼睛前方的透明無血管的圓弧形構造，由五層結構組成，由外到內依次是：上皮層（Epithelium）、前彈力層（Bowman’s Membrane）、基質層（Stroma）、後彈力層（Descemet’s Membrane）以及內皮層（Endothelium）。其中角膜內皮層為六角型的單一細胞層，在正常成人密度約為每平方毫米2500-3000個細胞，內皮細胞可能因為先天退化性疾病、外傷、發炎或其他原因而導致死亡，若細胞密度減少到少於每平方毫米500個細胞以下時，角膜就會水腫混濁，嚴重者甚至會形成大泡性角膜病變，除了影響視力之外，眼睛有時還會十分疼痛。這些病人只是內皮細胞層發生病變，原則上來說，只需置換病變的部份即可以達到治療的目的，這樣可以保留角膜其他健康組織，術後恢復亦可以較快，內皮細胞移植術是理想的選擇。
內皮細胞移植手術的發展
第一代的內皮細胞移植術DLEK（Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty）（圖2A）由Dr. Terry在2000年完成并命名。這一手術採用特別的器械，將病變角膜後半層，包括角膜基質組織剪下，置換上供體角膜的後半部份健康組織，在前房內注入氣泡來頂壓住植入的角膜板層組織，一般無需縫線。這一手術方式採用手動操作，因此受體（Host）-供體（Donor）間的接合面不夠光滑，由此導致的交界面混濁，往往限制術後視力的恢復。
第二代手術是DSEK（Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty）或DSAEK （Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty）手術（圖2B），是目前角膜內皮細胞移植的成熟技術，術後復原度快，散光少（圖3）。與第一代技術相比，由於對接受移植病人的角膜損傷較少，效果相對較好。此種手術方式使用顯微手術器械，將病變的內皮層及Descement’s膜（是一片極纖細的薄膜組織）剝離，從角膜邊緣的一個3mm微小切口中注入供體角膜的後半層組織（包括基質），同樣通過注入氣泡將植入眼內的角膜組織頂壓固定，手術後無需為角膜縫線，所移植的組織會與受體組織貼合。DSEK和DSAEK的區別是前者供體的角膜組織由人手操作，後者由儀器操作，而後者能更進一步地改善供體-受體接合面，使得術後視力能更好地恢復。現時，由內皮細胞的問題所造成的角膜病變，在美國幾乎全部由DSEK或DSAEK手術取代傳統的全層角膜移植術，成為治療角膜內皮細胞功能失償的主流手術。
而角膜內皮移植手術最近還發展第三代技術：DMEK（Descemet's Membrane Endothelial Keratoplasty）（圖2C），使用精密器械從接受移植病人角膜上剝離病變的內皮層及Descement’s膜，並換上供體角膜上分離出的Descement’s膜及粘附其上的單層角膜內皮細胞層。醫生手術中處理的角膜組織十分纖薄，稍有不慎都可能破壞內皮細胞，影響手術效果。這種手術需要醫生用時間去學習及熟練技巧，而且由於用於臨床治療的時間仍未算長，因此其臨床效果及併發癥尚有待進一步的驗證和觀察。
外國輸入角膜：帶來更多復明希望
儘管現時的角膜內皮移植手術技術已經能達到較滿意的治療效果，無論採取何種方式，都需要使用角膜供體。在本港，目前角膜供體仍主要來源於捐贈和外國輸入用餘角膜。於九十年代初期，在何志平教授的大力推動下，筆者到美國考察「積極性眼庫」（ Active Eye Banking）的運作模式，香港於1992年在威爾士醫院成立了全港第一個「積極性眼庫」---- 李馮珙華眼角膜庫 （The Kung Wah Lee Eye Tissue Laboratory），筆者也擔任此眼庫的義務總監。香港的角膜捐贈數量在之後的幾年有了大躍進。從成立伊始角膜捐贈每年少於10個大幅增至1994年捐贈數量大於100個，時至2000年，在香港聯網的7個醫院中，單是威爾斯醫院一處，角膜捐贈數量便達至146例。
然而，捐贈的數量仍遠遠未能現實滿足需要移植的病人需求，現今角膜移植手術即使擁有的先進醫療設備、優良技術及良好的預後，但角膜捐贈的現況卻不容樂觀，醫生面對著角膜疾病患者因苦無捐贈而失明卻束手無策，令人感到非常無奈。所幸的是，外國輸入角膜還可以作為補給之用。現時美國每年約有15萬個捐贈角膜，而其角膜移植所使用的角膜只有約10萬個，因此尚有不少用餘角膜可供輸出。除積極推動角膜捐贈之外，輸入外國的用餘角膜亦能幫助解決目前角膜捐贈不足的燃眉之急，令更多的病人獲得復明的希望。
結語
如果視網膜仍然健康，視神經未受損，因角膜內皮病變而失去光明的病人，現時可以通過無縫線角膜內皮移植手術重建視力。現時的DSAEK手術發展成熟，已成內皮移植手術的主流。另外，外國輸入的用餘角膜作為補給，可以給更多的失明病人帶來復明希望。
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