希瑪林順潮眼科中心的部落格

　　黃斑水腫是發達國家中導致糖尿病人視力變差最常見的一個原因。糖尿病會對視網膜造成影響，即糖尿視網膜病變，俗稱"糖尿上眼"，主要有兩種形式：其一是視網膜缺氧，可以導致血管不正常增生；其二是視網膜滲漏，嚴重時可導致視網膜中心出現水腫（即黃斑水腫Diabetic Macular Edema，DME）。根據國際糖尿病聯盟的調查資料顯示，近一成半的糖尿病病人會出現糖尿病黃斑水腫，而如果沒有接受適當治療，當中兩成半患者會在三年内出現嚴重的視力下降。
　　糖尿病黃斑水腫的症狀主要有視力模糊，中央視力範圍出現暗點等。糖尿病黃斑水腫在發病的早期症狀多不明顯，而當發展到中晚期開始出現視力下降時，容易與其他眼疾例如白內障的症狀相混淆，因此不易被察覺以致延誤診治。
　　糖尿病黃斑水腫常見的三大誤解
　　糖尿病黃斑水腫可對視功能造成嚴重影響，應儘早發現以便適時治療。但很多病人對這個眼疾的瞭解其實並不多，因此常常容易出現一些誤解的情況：
　　誤解一、剛確診的糖尿病，暫不會出現黃斑水腫，故不用立即作檢查。
　　正解：不少二型糖尿病患者確診時，病情已潛伏一段時間；因此一旦發現糖尿病，便應盡早作眼睛的全面檢查，來確定是否有"糖尿上眼"。30歲以下的糖尿病患者，應該在發現糖尿病後五年內，找眼科醫生做詳細眼睛檢查；30歲以上的患者，則應在發現患病後儘早接受眼睛檢查。
　　誤解二、認為糖尿病視網膜病變、糖尿病黃斑水腫的病人不能接受白內障手術，因為手術會令眼底病情惡化。
　　正解：糖尿病視網膜病變、糖尿病黃斑水腫的病人如果患有白內障也會影響視力，他們是可以接受白內障手術的。可以在進行白內障手術的同時進行眼內注射抗血管生長因子或類固醇藥物來幫助抑制眼底病變。
　　誤解三、當糖尿病黃斑水腫出現病徵如眼矇時，不少患者會認為是白內障問題
　　正解：患有糖尿病的病人白內障的出現時間可以提早十年，但糖尿病對眼睛的影響並不只有白內障。因此一旦出現任何徴狀，如視物模糊、視力下降及視物變形時，應立刻找眼科專科醫生作全面眼睛檢查並及早接受合適的治療。
　　糖尿病黃斑水腫的檢查和治療
　　糖尿病黃斑水腫的檢查主要有三種方法：眼底檢查、光學相干斷層掃描（Optical Coherence Tomography，OCT）（圖1）和螢光造影檢查（圖2）。其中眼底檢查主要是由眼科專科醫生使用專用的眼底鏡頭來對病人的眼底進行檢查，包括檢查黃斑區及視網膜是否有出血、脫落或糖尿病視網膜病變、黃斑水腫等。光學相干斷層掃描主要用於量度黃斑水腫的厚度，隨著影像技術的發展，OCT在黃斑水腫的診斷中正被越來越多的使用。螢光造影檢查的目的是確認視網膜是否存在缺氧的情況，而相對地，螢光造影的使用率正在逐漸下降。

　　眼球有三層不同的組織包覆，最外層是鞏膜（眼白），最內層是視網膜，介於視網膜與眼白中間的就是葡萄膜。葡萄膜由前向後分三部分，即虹膜（Iris）、睫狀體（CiliaryBody）和脈絡膜（Choroid）（圖1）。虹膜幫助調節瞳孔的大小；睫狀體主要參與房水的形成和眼睛焦距的調節；脈絡膜則主要供給外層視網膜營養、並起到遮光暗房的作用，保證視網膜成像清晰。前葡萄膜包括虹膜及其相鄰組織，即是睫狀體，而所謂前葡萄膜炎就是指這些組織發生炎症。
　　葡萄膜炎的病因和發病機制
　　葡萄膜炎的病因主要有感染、外傷和自身免疫反應三大方面，另外自身的免疫遺傳因素也有一定的影響。
　　1、感染因素：多種病原體，如細菌、真菌、病毒、寄生蟲等均可引起葡萄膜炎，其機制主要有以下幾種：
　　a.可通過直接侵犯葡萄膜、視網膜、玻璃體而引起組織損傷和炎症。
　　b.病原體與人體或眼組織均有相同的抗原成分，病原體引起的免疫反應與自體成分發生了交叉反應。
　　c.病原體及其相應抗體形成複合物沉積於視網膜或葡萄膜血管壁，通過釋放特殊的分子引起葡萄膜炎。
　　2、外傷：外傷對眼內組織的直接損傷可啟動身體的免疫反應而引起葡萄膜炎
　　3、自身免疫反應：有研究顯示，在葡萄膜炎的發病中，自身免疫反應起著重要作用，但有關引起自身免疫反應的初始因素目前尚不清楚。
　　4、免疫遺傳因素：免疫遺傳因素在部份葡萄膜炎發生中有影響，例如強直性脊椎炎伴發的葡萄膜炎，但有關機制目前尚未完全清楚。

　　從初生嬰兒到年長人士都有患上眼癌的可能，而眼睛的不同部位都有發生癌變的可能，依位置可分為眼瞼腫瘤、眼球表面腫瘤以及眼球內腫瘤。其實，就眼睛疾病而言，原發於眼睛的惡性腫瘤（俗稱"眼癌"）很少，但卻是眼睛重大疾病之一，不多見卻也絕對不容忽視，然而，發現可疑病徵，亦無需過分擔心，因為有些眼疾表現出來的表徵與惡性腫瘤十分相似，所以，一旦出現可疑病徵，應儘快求診。
　　現今都市人對外觀愈來愈關注，尤其是眼睛這個靈魂之窗，因此一旦出現新生物，比較容易發現。而萬一病變出現以下表現：病變生長速度快，在病變周圍生長出一些新的較小的病變，病變有出血、潰瘍等，就要格外留神，因為這些都是惡性病變的徵兆。總之，若出現可疑病徵，應儘快就診眼科醫生。
　　"真假"眼癌
　　眼睛的癌變種類繁多，而有一些類癌病變，俗稱為"假眼癌"，疾病的表現與真正的眼癌相似，以下會逐一介紹：
　　一、眼瞼癌變：角化棘皮瘤（Keratoacanthoma）vs鱗狀上皮細胞癌（Squamous Cell Carcinoma）
　　角化棘皮瘤（圖1a）和鱗狀上皮細胞癌（圖1b）的發病與長期受紫外線影響有關，因色素分布不同，西方人患眼癌的風險較高，中國人相對較少，而後者與AIDS感染也有關聯。兩者的主要病徵是眼皮生長新生腫物，生長速度較快，並且腫物可以發生潰瘍，臨床上有時很難區分，要確診病變可能需要進行手術切除活組織檢查（Excisional Biopsy），一旦確診，根據病變種類的不同，可以聯合進行局部化療或冷凍療法等。

　　眼球有三層不同的組織包覆，最外層是鞏膜（眼白），最內層是視網膜，介於視網膜與眼白中間的就是葡萄膜。而葡萄膜分三类：前葡萄膜炎（Anterior Uveitis），後葡萄膜炎（Posterior Uveitis）和全葡萄膜炎（Pan Uveitis）。後葡萄膜炎的炎症涉及玻璃體、脈絡膜、視網膜及視神經組織，而全葡萄膜炎則指累及全部葡萄膜組織（包括虹膜、睫狀體和脈絡膜）以及玻璃體、視網膜和視神經的炎症。
　　後葡萄膜炎和全葡萄膜炎的主要病徵包括視力下降，視功能紊亂，眼前閃光或漂浮物（飛蚊），視野缺損等。而視力被影響程度取決於病變的部位和玻璃體混濁的輕重。一般而言，炎症影響周邊玻璃體和視網膜時，病人主要病徵是眼前閃光或漂浮物，視力影響多不嚴重。而炎症若影響黃斑區域或視神經，將造成視野中央出現暗點，或者視野缺損。
　　病因複雜種類繁多
　　後葡萄膜炎和全葡萄膜炎的病因複雜，種類繁多，臨床上報導的種類超過十種，而且很多與免疫及風濕疾病有關聯，在診斷和治療方面需要十分的細心和謹慎，以及結合全面的身體檢查。另外，由於這兩種疾病影響視網膜及出現嚴重併發症的風險比較高，因此，如果治療不及時或者方法不當，很容易導致視網膜細胞的損傷而產生永久的視力破壞，因此一旦診斷，應該儘早選用合適的方法進行治療。
　　併發症對視力影響嚴重
　　（1）黃斑前膜（Epiretinal Membrane，ERM）：又稱視網膜前纖維增生，黃斑表面出現如同玻璃紙樣的纖維膜。這是炎症影響視網膜表面的結果，形成原因可能是：炎症致玻璃體濃縮，同時膠質細胞遷移到視網膜表面，在視網膜表面產生牽引力量，另外玻璃體細胞增殖，變成纖維膜狀，也會對視網膜產生牽引。臨床上，光學相干斷層掃描（Optical Coherence Tomography，OCT）（圖1）目前正越來越廣泛地應用于黃斑前膜的診斷。

　　眼睛是靈魂之窗，而眼睛之窗則是角膜。　角膜（Cornea）是位於眼睛前方的透明無血管的圓弧形構造，由五層結構組成，分別是：上皮層（Epithelium）、前彈力層（Bowman's Membrane）、基質層（Stroma）、後彈力層（Descemet's Membrane）以及內皮層（Endothelium）。
　　如果因為角膜發生病變而影響視力，眼睛不能視物，對病人的影響可想而知。值得慶幸的是，如果視網膜仍然健康，視神經未受損，因角膜病變而失去光明的人，仍然有機會透過角膜移植手術重建視力。而角膜移植手術是本港最常見的移植手術，也是首個成功的器官移植手術。
　　角膜移植可分為全層角膜移植及板層角膜移植。傳統的角膜移植手術多採用全層角膜移植的方法，把全部5層的角膜組織更換及移植，然而，並非每種病變都會損壞全層角膜，有部份病人的角膜病變僅位於角膜的表層或底層，這些病人則無須更換全部5層的角膜，並較適合接受板層眼角膜移植手術-即只更換部份角膜層。然而在以往，病人角膜上準確切除病變的部分，同時又不損傷其他角膜組織方面，是一個很大的挑戰。
　　需要接受角膜移植的眼疾
　　常見的病變包括角膜發生混濁，阻礙光線進入眼球內；或是因為角膜弧度不均勻，使光線無法精準地聚焦於視網膜上而影響視力，導致這些病變的原因主要有：
　　1.意外受傷：例如硬物擦傷、刺傷、燒傷、燙傷或化學品灼傷角膜等
　　2.角膜受感染：包括細菌及過濾性病毒感染
　　3.角膜退化性疾病
　　4.先天性角膜疾病：如圓錐角膜
　　5.眼部手術後角膜退化或損傷
　　眼睛的構造好比一部光學照相機，視網膜、視神經、大腦視覺中樞的功能就像底片，虹膜像是光圈，角膜和晶狀體就像是相機的鏡頭。角膜如果發生病變，就如同照相機的鏡頭出現問題，會影響到影像的品質。當角膜發生病變嚴重影響視力時，可以通過角膜移植來讓病人有重見光明的機會（圖1a、b）。需要注意的是，適合做角膜移植的先決條件，是必須確認視網膜以及視神經、大腦視覺中樞的機能正常，因為若沒有好的底片，光是更換鏡頭是沒有用的。

　　老年黃斑退化（Age-related Macular Degeneration，AMD）一般會影響55歲及以上之人仕。老年黃斑退化將成為全球關注的眼疾，在香港，伴隨人口老齡化的加劇，老年黃斑退化患者將日益增加。老年黃斑退化將成為全球關注的眼疾，至2020年，罹患此症的病人可能達到八千萬，這不言而喻將給社會和醫療系統帶來沉重的壓力。當然，對於從事醫療專業的人員包括家庭醫學醫生和眼科醫生而言，診斷和治療老年黃斑退化必然是一項巨大的挑戰。
　　老年黃斑退化的最新發病機理
　　考慮到濕性老年黃斑退化對視力的嚴重影響，近二十年來，人們在尋求對其有效的治療方法上不斷探索。尋找安全、經濟有效的治療方法是目前老年黃斑退化的研究熱點。許多學者對老年黃斑退化的發病機制做了深入的研究，發現可能與基因缺陷，免疫系統中的補體系統失調、過度的炎症反應、脂肪代謝失調及心血管疾病相關。
　　但隨著我們對老年黃斑退化的發病機理認識的不斷加深，一些創新而有效的治療方法正在不斷湧現。例如針對炎症反應，我們可以使用類固醇藥物來抑制，而同時倡導健康生活模式例如低脂飲食和戒煙，及服用一些抗氧化劑補充劑等等來減低罹患疾病的風險。
　　中國人多濕性老年黃斑退化
　　老年黃斑退化通常破壞中央視力，早期病人症狀多數不明顯，而到晚期中央視力被破壞，就可能出現視野中央區域的物體變形，甚至可能出現中央盲點。就臨床和預後而言，它可分為較常見（90％）的非滲出性或乾性老年黃斑退化，表現為較輕的視力破壞及較好的預後；以及不太常見（10％）的滲出性或濕性老年黃斑退化，由於多數合併黃斑區域的出血、滲出，這種類型的黃斑病變表現為較嚴重的視力破壞及一般較差的預後。
　　根據最新的研究顯示，在50歲及以上的中國人群中，早期老年黃斑退化的患病率與白種人相若，相反，中國人中的濕性老年黃斑退化居然比高加索人種更多。這一數據與我們傳統認為的西方的高加索人種比中國人更易罹患老年黃斑退化有所不符，這也反映了老年黃斑退化是一個全球問題。同時，這些數據也提示老年黃斑退化的發病與環境因素有關，由於現時華人社會已經日趨西化，而香港的生活模式相對更接近西方，預計香港在華人社會中會有更高的患病率。
　　治療新突破療效佳
　　約十年前，醫生應用光動力治療（Photodynamic Therapy,PDT）。研究顯示對於濕性老年黃斑退化它可有效阻止嚴重的視力喪失，然而長期治療效果欠理想。相對地，玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因子（Ranibizumab或Lucentis 樂明睛和Bevacizumab或Avastin 癌思停）藥物（圖1）則可以有效穩定病情。兩項國際大型研究（MARINA和ANCHOR研究）顯示，超過90%的接受玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因子藥物治療的患者視力趨於穩定。更令人振奮的是，近三分之一的治療患者會出現視力的改善。

　　眼睛外面有兩個重要的屏障：眼瞼和眼睫毛，　眼瞼（Eyelids），是能夠活動的眼皮蓋俗稱眼皮，位於眼球前方，保護眼睛的結構，例如角膜等，並具有將淚液散布到整個結膜和角膜以滋潤眼球的作用。眼睫毛（Eyelashes）是生長於上下眼瞼邊緣的2-3排半弧形短毛，任何東西接近眼睛，會先碰到眼睫毛，從而立即引起閉眼反射，可以防止塵土或其他異物落入眼內，保護眼球。
    眼瞼和眼睫毛，它們位於眼睛的最前方守護著我們的靈魂之窗。在正常情況下，睜眼平視時，睫毛與眼瞼間的角度約為120度，而閉眼時約為140度，睫毛通常不會接觸到眼球表面（圖1）。它們如果偏離了正常的位置，就不能起到正常的保護作用而反而會刺激眼睛，引起眼痛、眼紅和流眼水等等症狀。這種情況我們稱之為睫毛倒插（Trichiasis）和瞼內翻（Entropion）。

　　每年在季節變換之際，就會有一種紅眼症在蠢蠢欲動，病人眼睛紅腫，痕癢難耐，還會感到眼睛灼熱、有異物感、刺痛不適、分泌物增多及流眼水。很多病人以為自己得了急性結膜炎而去買抗生素眼藥水來治療，但發現情況反而越來越差。發生這種情況，很有可能是患上了過敏性結膜炎。
　　結膜是一層覆蓋眼白與眼瞼內側的透明薄膜，當這層薄膜發炎，就是結膜炎。而眼睛因過敏原、微生物及環境中的刺激物而造成眼睛發炎時，這層膜裡面的血管會腫脹，使得眼睛發紅，這種疾病稱為過敏性結膜炎。過敏性結膜炎，是因為免疫系統針對過敏原，產生過度的免疫反應，進而波及到結膜，而產生的病症。
　　過敏性結膜炎並非感染細菌引起，抗生素類眼藥水對其無效，多用反而有副作用。過敏性結膜炎是結膜炎的一種，其症狀與紅眼病（急性結膜炎）很相似，所以常被誤認為紅眼病。但實際上，紅眼病是因為感染了病毒或細菌引起，主要症狀是眼睛紅、結膜充血、眼睛分泌物很多、怕光、流淚。嚴重者，會有耳前淋巴腺腫大。有的病毒，除了產生急性結膜炎外，還會產生發燒及咽喉炎的現象。而過敏性結膜炎是由於有過敏體質的患者接觸了過敏原引起的過敏反應，因此抗病毒眼藥水或抗生素對過敏性結膜炎並不適用。
　　過敏性結膜炎的成因
　　過敏性結膜炎是眼科門診中最常見的疾病之一，主要有「季節性」和「常年性」過敏性結膜炎，症狀包括：眼睛癢、眼皮和結膜紅腫、眼部灼熱感、異物感和水樣分泌物增加及畏光等。

　　眼內炎是一種波及眼球內部組織，包括視網膜和玻璃體等的炎症，多數是細菌或真菌感染所致。近日很多病人在眼科手術後，出现眼内炎（Endophthalmitis）併發症的现象。手術後眼內炎其實是指個別病人在接受眼內手術後，出現眼內感染引致視力下降、眼痛、嚴重畏光和眼紅等。手術後眼內炎可致盲的嚴重後遺症，需要即時處理。
　　手術後眼內炎的發生率依所實施的手術方式不同而不同。根據不同研究的數據顯示，於白內障術後發生眼內炎的機率約為0.07~0.13%；接受玻璃體切除手術後發生眼內炎的機率為0.05~0.07%；接受角膜移植術後發生眼內炎機率為0.11%~0.18%；而接受青光眼過濾手術後發生眼內炎的機率為0.06~0.18%。
　　手術後眼內炎主要以發病時間做分類依據，第一類為急性術後眼內炎（Acute-onset Endophthalmitis），多見於手術後24-48小時。第二類為非急性術後眼內炎（Delayed-onset Endophthalmitis），發病時間在手術數週後，第三類為青光眼術後眼內炎（Filtering Bleb-associated Endophthalmitis），其發病時間在數週，數月，數年後都有可能。
　　眼內炎根據炎症的來源不同分為：外源性和內源性眼內炎。其中外源性眼內炎包括：手術後眼內炎，外傷性眼內炎和角膜潰瘍穿孔導致的眼內炎；而內源性眼內炎包括：血源性眼內炎和由於免疫抑制（例如器官移植術後需要使用大量免疫抑制藥物的病人）而導致的眼內炎。而本文中主要介紹的是手術後發生的眼內炎。
　　雖然手術後患上眼內炎的機會很低，但一旦發生，對視力就可能造成極大的影響，因此是眼科需要急診救治的疾病之一。

　　眼瘡又稱為瞼板腺囊腫，是一種常見的眼瞼疾病，男女老幼都有機會發病，其中又以兒童多見。眼瘡的病因是因為眼瞼內腺體的阻塞，使得腺體內分泌物積聚而形成的慢性炎症。眼瘡多半緩慢形成，早期患者多數沒有自覺症狀，往往在無意中發現眼瞼上的腫塊，無紅腫亦無明顯疼痛。眼瘡一般發生在上眼瞼較多，而且一旦患上眼瘡，復發的可能性很大，所以眼瘡可以新舊幾個交替產生，一些很小的腫塊可以自行吸收完全消失，較大的腫塊如果不治療，則很可能長期不變或逐漸增大。眼瘡若生長得過大，可能會壓迫眼角膜引起散光，導致視力下降。另外。眼瘡也可能併發細菌感染，形成眼瞼腺炎。
　　我們一般所說的上、下眼皮應該稱為上、下眼瞼。眼瞼的主體是像軟骨的瞼板，而瞼板內有數十條腺體（Meibomian Gland），它們開口在眼臉邊緣，負責分泌油脂，組成淚膜的脂質層，作用是減少淚膜水分的揮發。這些腺體在健康的狀態下分泌及排泄暢通，但某些狀況下，例如油脂分泌過分旺盛時或眼瞼邊緣有炎症時，腺體的開口就會被堵塞，而其中的分泌物逐漸積聚，引起慢性炎症，形成眼瘡。（圖2A）